×

[PR]この広告は3ヶ月以上更新がないため表示されています。
ホームページを更新後24時間以内に表示されなくなります。

保険診療

 保険診療とは健康保険法等に基づいて行われる保険者と保険医療機関の公法上の契約です。これには保険医として登録を行ったDrが保険医療機関の指定を受けることが必要です。医院開業の注意点としてよくあるのがA県の保険医登録になっているDrが、B県で保険医療機関の指定を受ける場合保険医の移動も当然必要になってきます。

流れとしては、カルテから診療報酬点数表や薬価基準に基づいて点数が計算され、患者の加入する医療保険給付率により一部負担金が出、医院の窓口で徴収。一部徴収以外の診療報酬はカルテに基づきレセプト請求していきます。
そしてその請求は、社会保険の診療報酬は支払基金に、国民健康保険等の診療報酬は国保連合会に請求します。この審査・支払基金では医院から提出されたレセプトの内容が妥当なものか、妥当でないかを審査して妥当でないものは減点されます。

この審査側がレセプト審査の法的根拠となるものが、保険医療機関および保険医療担当規則(療養担当規則)といわれるもので、内容を把握しておかなければいけません。

保険医療機関及び保険医療養担当規則

(昭32.4.30 厚生省令15)
(最終改定;平9厚令62)

健康保険法(大正11年法律第70号)第43条ノ4第1項及び第43条ノ6第1項(これらの規定を同条第59条ノ2第7項において準用する場合を含む。)の規定に基き、並びに日雇労働者健康保険法(昭和28年法律第207号)及び船員保険法(昭和14年法律第73号)を実施するため、保険医療機関及び保険医療養担当規則を次のように定める。

第1章 保険医療機関の療養担当

(療養の給付の担当の範囲)
第1条 保険医療機関(特定承認保険医療機関を含む。第5条及び第5条の4第1項を除き,以下同じ。)が担当する療養の給付並びに保険者及び被保険者であった者並びにこれらの者の被扶養者の療養(以下単に「療養の給付」という。)の範囲は、次のとおりとする。

一 診察
二 薬剤又は治療材料の支給
三 処置,手術その他の治療
四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(療養の給付の担当方針)
第2条 保険医療機関は,懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。
2 保険医療機関が担当する療養の給付は,被保険者及び被保険者であった者並びにこれらの者の被扶養者である患者(以下単に「患者」という。)の療養上妥当適切なものでなければならない。

(適正な手続の確保)
第2条の2 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生大臣又は都道府県知事に対する申請,届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければならない。

(健康保険事業の健全な運営の確保)
第2条の3 保険医療機関は,その担当する療養の給付に関し,健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう務めなければならない。

第2条の4 保険医療機関は,当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している保険医(以下「保険医」という。)の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
2 保険医療機関は,保険医の行う処方せんの交付に関し,患者に対して特定保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの代償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

(掲示)第2条の5 保険医療機関は,その病院又は診療所内の見やすい場所に第5条の3第4項及び第5条の4第2項に規定する事項のほか、別に厚生大臣が定める事項を掲示しなければならない。

(受給資格の確認)
第3条 保険医療機関は,患者から療養の給付を受けることを求められた場合には,その者の提出する被保険者証(健康保険継続療養証明書を含む。以下同じ。)によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由によって被保険者証を提出することができない患者であって,療養の給付を受ける資格が明らかなものについては,この限りでない。

(被保険者証の返還)
第4条 保険医療機関は,当該患者に対する療養の給付を担当しなくなったとき、その他正当な理由により当該患者から被保険者証の返還を求められたときは、被保険者証に所定の事項を記入して,これを遅滞なく当該患者に返還なければならない。ただし,当該患者が死亡した場合は、健康保険法(大正11年法律第70号。以下「法」という。)第49条,第56条又は第59条ノ3の規定により埋葬料、埋葬費又は家族埋葬料を受けるべき者に返還しなければならない。

(一部負担金の受領)
第5条 保険医療機関は,被保険者又は被保険者であった者については法第43条ノ8の規定による一部負担金,法第43条ノ17に規定する標準負担額(以下単に「標準負担額」という。)及び法第44条の規定による療養についての費用の額の「100分の10に相当する金額の支払を,被扶養者については法第59条ノ2の規定による療養(食事の提供たる療養(法第43条第1項第5号に掲げる療養と併せて行うものに限る。以下「食事療養」という。)を除く。)についての費用の額の100分の30(同条第2項第2号,第4号及び第6号に掲げる場合にあっては、100分の20)に相当する金額(食事療養を行った場合にあっては,当該額及び標準負担額の合算額)の支払を受けるものとする。
2 保険医療機関は,食事療養に関し,当該療養に要する費用の範囲内において法第43条ノ17第2項又は第59条ノ2第3項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を,法第43条第2項に規定する選定療養に関し,当該療養に要する費用の範囲内において法第44条第2項又は第59条ノ2第3項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。

第5条の2 特定承認保険医療機関は,被保険者又は被保険者であった者については法第44条の規定による療養(食事療養を除く。)についての費用の額の100分の10に相当する金額(食事療養を行った場合にあっては,当該額及び標準負担額の合算額)の支払を,被扶養者については法第59条ノ2の規定による療養(食事療養を除く。)についての費用の額の100分の30(同条第2項第4号に掲げる場合にあっては,100分の20)に相当する金額(食事療養を行った場合にあっては,当該額及び標準負担額の合算額)の支払を受けるものとする。
2 特定承認保険医療機関は,食事療養及び当該特定承認保険医療機関において高度先進医療として厚生大臣の承認を受けた療養その他厚生大臣の定める療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第44条第2項又は第59条ノ2第3項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。

第5条の3 保険医療機関は,その入院患者に対して食事療養を行うに当たっては,病状に応じて適切に行わなければならないとともに,その提供する食事の内容の向上に努めなければならない。
2 保険医療機関は、食事療養を行う場合には,次項に規定する場合を除き,標準負担額の支払を受けることにより食事を提供するものとする。
3 保険医療機関は,第5条第2項又は前条第2項の規定による支払を受けて食事療養を行う場合には、当該療養にふさわしい内容のものとするほか,当該療養を行うに当たり,あらかじめ,患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い,その同意を得なければならない。
4 保険医療機関は,その病院又は診療所の病棟等の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。

(特定療養費に係る療養の基準等)
第5条の4 保険医療機関は,法第43条第2項に規定する選定療養に関して第5条第2項の規定による支払を受けようとする場合において,特定承認保険医療機関は第5条の2第2項に規定する厚生大臣の承認を受けた療養その他厚生大臣の定める療養に関して同項の規定による支払を受けようとする場合において,当該療養を行うに当たり,その種類及び内容に応じて厚生大臣の定める基準に従わなければならないほか,あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い,その同意を得なければならない。
2 保険医療機関は,その病院又は診療所の見やすい場所に,前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。

(証明書等の交付)
第6条 保険医療機関は,患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証明書,意見書等の交付を求められたときは,無償で交付しなければならない。ただし,法第44条ノ2の規定による療養費(柔道整復を除く施術に係るものに限る。),法第45条の規定による傷病手当金,法第50条第1項規定による出産育児一時金,同条第2項の規定による出産手当金又は法第59条ノ4の規定による配偶者出産育児一時金に係る証明書又は意見書については,この限りでない。

(指定訪問看護の事業の説明)
第7条 保険医療機関は,患者が指定訪問看護事業者(法第44条ノ4第1項に規定する指定訪問看護事業者をいう。以下同じ。)から指定訪問着護(同項に規定する指定訪問看護をいう。以下同じ。)を受ける必要があると認めた場合には,当該患者に対しその利用手続,提供方法及び内容等につき十分説明を行うよう努めなければならない。

(診療録の記載及び整備)
第8条 保険医療機関は,第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し,これを他の診療録と区別して整備しなければならない。

(帳簿等の保存)
第9条 保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存しなければならない。ただし,患者の診療録にあっては,その完結の日から5年間とする。

(通知)
第10条 保険医療機関は,患者が次の各号の一に該当する場合には,遅滞なく,意見を附して,その旨を管轄都道府県知事又は当該健康保険組合に通知しなければならない。
一 家庭事情等のため退院が困難であると認められたとき。
二 闘争、泥酔又は著しい不行跡によって事故を起したと認められたとき。
三 正当な理由がなくて,療養に関する指揮に従わないとき。
四 詐欺その他不正な行為により,療養の給付を受け、又は受けようとしたとき。

(入院)
第11条 保険医療機関は,患者の入院に関しては,療養上必要な寝具類を具備し,その使用に供するとともに,その病状に応じて適切に行い,療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行わなければならない。
2 保険医療機関は,病院にあっては,医療法(昭和23年法律第205号)の規定に基づき許可を受け,若しくは届出をし,又は承認を受けた病床数の範囲内で,診療所にあっては,同法の規定に基づき許可を受け,若しくは届出をし,又は通知をした病床数の範囲内で,それぞれ患者を入院させなければならない。ただし,災害その他のやむを得ない事情がある場合は,この限りでない。
3 病院である保険医療機関は、病床数の増加又は病床の種別の変更に関して,医療法第30条の7の規定による都道府県知事の勧告を受けたときは,当該勧告の内容に沿って,患者を入院させなければならない。

(看護)
第11条の2 保険医療機関は,その入院患者に対して,患者の負担により、当該保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。
2 保険医療機関は、当該保険医療機関の従業者による看護を行うため、従業者の確保等必妻な体制の整備に努めなければならない。

(報告)
第11条の3 保険医療機関は,厚生大臣が定める療養の給付の担当に関する事項について、都道府県知事に定期的に報告を行わなければならない。

第2章 保険医の診療方針等

(診療の一般的方針)
第12条 保険医の診療は,一般に医師又は歯科医師として診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対して,適確な診断をもととし,患者の健康の保持増進上妥当適切に行わなければならない。

(療養及び指導の基本準則)
第13条 保険医は,診療にあたっては,懇切丁寧を旨とし,療養上必要な事項は理解し易いように指導しなければならない。

(指導)
第14条 保険医は,診療にあたっては,常に医学の立場を堅持して,患者の心身の状態を観察し,心理的な効果をも挙げることができるよう適切な指導をしなければならない。

第15条 保険医は,患者に対し予防衛生及び環境衛生の思想のかん養に努め,適切な指導をしなければならない。

(転医及対診)
第16条 保険医は,患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるとき,又はその診療について疑義があるときは,他の保険医療機関へ転医させ,又は他の保険医の対診を求める等診療について適切な措置を講じなければならない。

(施術の同意)
第17条 保険医は患者の疾病又は負傷が自己の専門外にわたるものであるという理由によって,みだりに,施術業者の施術を受けさせることに同意を与えてはならない。

(特殊療法等の禁止)
第18条 保険医は,特殊な療法又は新しい療法等については,厚生大臣の定めるもののほか行ってはならない。ただし,特定承認保険医療機関において行う第5条の2第2項に規定する厚生大臣の承認を受けた療養については,この限りでない。

(使用医薬品及び歯科材料)
第19条 保険医は,厚生大臣の定める医薬品以外の薬物を患者に施用し,又は処方してはならない。
ただし,薬事法(昭和35年法律第145号)第80条の2第1項に規定する治験(以下「冶験」という。)に係る診療において,当該治験の対象とされる薬物を使用する場合においては,この限りでない。

2 歯科医師である保険医は,厚生大臣の定める歯科材料以外の歯科材料を歯冠修復及び欠揖補綴において使用してはならない。ただし、別に厚生大臣が定める場合においては,この限りでない。
別に厚生大臣が定める場合;
前歯部の鋳造歯冠修復又は歯冠継続歯に金合金又は白金加金を使用する場合

3 保険医が特定承認保険医療機関において行う第5条の2第2項に規定する厚生大臣の承認を受けた療養については,前2項の規定は適用しない。

(健康保険事業の健全な運営の確保)
第19条の2 保険医は、診療に当たっては,健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うことのないよう努めなければならない。

(特定の保険薬局への誘導の禁止)
第19条の3 保険医は,処方せんの交付に関し,患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行ってはならない。
2 保険医は,処方せんの交付に関し,患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの代償として,保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

(指定訪問看護事業との関係)
第19条の4 医師である保険医は,患者から訪問者護指示書の交付を求められ、その必要があると認めた場合には,速やかに、当該患者の選定する訪問看護ステーション(指定訪問看護事業者が当該指定に係る訪問看護事業を行う事業所をいう。以下同じ。)に交付しなければならない。
2 医師である保険医は,訪問看護指示書に基づき,適切な訪問看護が提供されるよう,訪問看護ステーション及びその従業者からの相談に際しては,当該指定訪問看護を受ける者の療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行わなければならない。

(診療の具体的方針) 
策20条 医師である保険医の診療の具体的方針は、前11条の規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。
一 診察
イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。
ロ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。
ハ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ニ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ホ ニによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行つてはならない。ただし、治験に係る検査については、この限りでない。
二 投薬
イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。
ロ 治療上1剤で足りる場合には1剤を投与し、必要があると認められる場合に2剤以上を投与する。
ハ 同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。
ニ 栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認められる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。
ホ 投薬量は、予見することができる必要期間に従い、おおむね、次の基準による。
  (1)内服薬は、1回14日分を限度とし、外用薬は、1回7日分を限度として投与する。
  (2)(1)にかかわらず、次に掲げる場合には、それぞれの定めるところによる。
(一) 長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認められるときは、旅程その他の事情を考慮し、必要最小限の範囲において、1回30日分を限度として投与する。
(二) 厚生大臣の定める内服薬は、厚生大臣の定める疾患に罹患している者に対し、症状の経過に応じて、当該厚生大臣の定める内服薬ごとに1回30日分又は90日分を限度として投与する。
(三) 厚生大臣の定める外用薬は、厚生大臣の定める疾患に罹患している者に対し、症状の経過に応じて、当該厚生大臣の定める外用薬ごとに1回14日分又は30日分を限度として投与する。
へ 注射薬は、患者に療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行い、厚生大臣の定める注射薬に限り、症状の経過に応じて1回30日分を限度として投与する。
三 処方せんの交付
イ 処方せんの使用期間は、交付の日を含めて4日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合は、この限りでない。
ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号の定める投薬の例による。
四 注射
イ 注射は、次に掲げる場合に行う。
(1)経口投与によつて胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口投与によつては治療の効果を期待することができないとき。
(2)特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。
(3)その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。
ロ 内服薬との併用は、これによつて著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治療の効果を期待することが困難である場合に限つて行う。
混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。
又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。
五 手術及び処置
イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。
ロ 処置は、必要の程度において行う。
六 理学的療法理学的療法は、投薬、処置又は手術によつて治療の効果を挙げることが困難な場合であつて、この療法がより効果があると認められるとき、又はこの療法を併用する必要があるときに行う。
六の二 居宅における療養上の管理等居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。
七 入院
イ 入院の指示は、療法上必要があると認められる場合に行う。
ロ 単なる疲労回復、正常分べん又は通院の不便等のための入院の指示は行わない。
ハ 保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。
八 次に掲げる治療の治療方針、治療基準及び治療方法は、厚生大臣の定めるところによるほか、前各号に定めるところによる。
イ 性病の治療
口 結核の治療
ハ 高血圧症の治療
二 慢性胃炎、胃潰瘍及び十二指腸潰瘍の治療
ホ 精神科の治療
へ 抗生物質製剤による治療
ト 副腎皮質ホルモン、副腎皮質刺戟ホルモン及び性腺刺戟ホルモンによる治療

(歯科診療の具体的方針)
第21条 歯科医師である保険医の診療の具体的方針は、第12条から第19条の3までの規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。
一 診察
イ 診療は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。      
ロ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。
ハ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ニ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。
ホ ニによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行つてはならない。ただし、治験に係る検査については、この限りでない。
二 投薬
イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。
ロ 治療上1剤で足りる場合には1剤を投与し、必要があると認められる場合に2剤以上を投与する。
ハ 同一の投薬は、みだりに反復せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。
ニ 栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認められる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。
ホ 投薬量は、予見することができる必要期間に従い、おおむね、次の基準による。
(1)内服薬は、1回14日分を限度とし、外用薬は、1回7日分を限度として投与する。
(2)(1)にかかわらず、長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認められるときは、旅程その他の事情を考慮し、必要最小限の範囲において、1回30日分を限度として投与する。
三 処方せんの交付
イ 処方せんの使用期間は、交付の日を含めて4日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合は、この限りでない。
ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。
四 注射
イ 注射は、次に掲げる場合に行う。
(1)経口投与によつて胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口投与によつては治療の効果を期待することができないとき。
(2)特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。
(3)その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。
ロ 内服薬との併用は、これによつて著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治療の効果を期待することが困難である場合に限つて行う。
ハ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。
ニ 輸血又は電解貿若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。
五 手術及び処置
イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。
ロ 処置は、必要の程度において行う。
六 歯冠修復及び欠損補綴歯冠修復及び欠損補綴は、次に掲げる基準によつて行う。
イ 歯冠修復
(1)歯冠修復は、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行つた場合は、歯冠修復物の維持管理に努めるものとする。
(2)歯冠修復において金属を使用する場合は、金位14カラット合金又は代用合金を使用するものとする。ただし、金位14カラット合金は臼歯部の歯冠継続歯に限つて使用するものとし、前歯部の鋳造歯冠修復又は歯冠継続歯については金合金又は白金加金を使用することができるものとする。
ロ 欠損補綴
(1)有床義歯
(一)有床義歯は、必要があると認められる場合に行う。
(二)鉤は、金位14カラット合金又は代用合金を使用する。
(三)バーは、代用合金を使用する。
(2)ブリッジ
(一)ブリッジは、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行つた場合は、その維持管理に努めるものとする。
(二)ブリッジは、金位14カラット合金又は代用合金を使用する。ただし、金位14カラット合金は、歯冠継続歯又は前歯部の複雑窟洞若しくはポンティックに限つて使用する。
(3)口蓋補綴及び顎補綴
口蓋補綴及び顎補綴は、必要があると認められる場合に行う。
七 理学的療法理学的療法は、投薬、処置又は手術によつて治療の効果を挙げることが困難な場合であつて、この療法がより効果があると認められるとき又はこの療法を併用する必要があるときに行う。
七の二 居宅における療養上の管理等
居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。
八 入院
イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。
ロ 通院の不便等のための入院の指示は行わない。
ハ 保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。
九 歯科矯正
歯科矯正は、療養の給付の対象として行つてはならない。ただし、別に厚生大臣が定める場合においては、この限りでない。
十 次に掲げる治療の治療方針、治療基準及び治療方法は、厚生大臣の定めるところによるほか、前各号に定めるところによる。
イ 歯槽膿漏症の治療
口 抗生物質製剤による治療

(診療録の記載)
第22条 保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

(処方せんの交付)
第23条 保険医は、処方せんを交付する場合には、様式第2号又はこれに準ずる様式の処方せんに必要な事項を記載しなければならない。
2 保険医は、その交付した処方せんに閑し、保険薬剤師から疑義の照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。

(適正な費用の請求の確保)
第23条の2 保険医は、その行つた診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。

第3章 雑則

(読替規定)
第24条 日雇特例被保険者の保険及び船員保険に関するもの。
(略)

また、漏れをなくすには、転記ミスや入力ミスがないよう担当職員への周知徹底、担当職員のレベルアップ、させるなど)、複数でチェックするなどがよいでしょう。